Οι νέες και επανεμφανιζόμενες ιογενείς λοιμώξεις είναι ένα πρόβλημα της δημόσιας υγείας για ολόκληρο τον κόσμο και αποτελούν σοβαρή απειλή για την ανθρώπινη υγεία και ζωή. Τρεις νέοι τύποι κορωνοϊών που εμφανίστηκαν τον 21ο αιώνα, προκάλεσαν σοβαρές ασθένειες με υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα.
Ως εκ τούτου, υπάρχει επείγουσα ανάγκη για αντιϊκή θεραπεία για την αντιμετώπιση των νέων ιών. Επειδή η έρευνα και ανάπτυξη αντιϊκών φαρμάκων είναι μια χρονοβόρα διαδικασία, όταν γίνεται από το μηδέν, μια αποτελεσματική στρατηγική αποτελεί η έρευνα για νέες χρήσεις παλαιοτέρων/υφιστάμενων φαρμάκων, όπως της χλωροκίνης, της υδροξυχλωροκίνης, της φαβιπιραβίρης (γνωστή και με την εμπορική ονομασία “Avigan”) και άλλων.
Σκοπός του παρόντος άρθρου είναι να απαντήσει σε ερωτήματα για τη χρήση και την αξία αυτών των φαρμάκων στην αντιμετώπιση της ασθένειας COVID-19. Η συζήτηση θα περιοριστεί στα πιο πάνω φάρμακα, δεδομένου ότι είναι αυτά για τα οποία υπάρχουν και τα περισσότερα ελπιδοφόρα δεδομένα.
Tι είναι η χλωροκίνη και η υδροξυχλωροκίνη;
Τα δυο αυτά φάρμακα είναι εγκεκριμένα και χρησιμοποιούνται εδώ και αρκετές δεκαετίες. Η μεν χλωροκίνη για την πρόληψη και θεραπεία της ελονοσίας και η υδροξυχλωροκίνη για την μείωση της φλεγμονής σε ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα όπως ο ερυθηματώδης λύκος και η ρευματοειδής αρθρίτιδα.
Ποιες είναι οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες και οι προφυλάξεις από τη χρήση της χλωροκίνης και της υδροξυχλωροκίνης;
Αμφότερα τα φάρμακα παρουσιάζουν συχνά παρόμοιες ανεπιθύμητες ενέργειες και προειδοποιήσεις, ειδικά με τη μακροχρόνια χορήγηση υψηλών δόσεων παρόλο που η υδροξυχλωροκίνη παρουσιάζει καλύτερο προφίλ ασφάλειας σε σχέση με την χλωροκίνη.
Η χλωροκίνη πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε άτομα με ανεπάρκεια του ενζύμου G6PD. Έχουν και για τα δυο αναφερθεί περιστατικά μυοκαρδιοπάθειας και καρδιακής ανεπάρκειας. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στη χορήγηση σε ασθενείς με καρδιακή νόσο, ιστορικό αρρυθμιών, διαταραχές καλίου και μαγνησίου και λήψη άλλων φαρμάκων που προκαλούν παράταση του διαστήματος QT. Επίσης σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει σοβαρή υπογλυκαιμία. Αντενδείκνυται σε: άτομα με αλλεργία στη συγκεκριμένη ουσία, άτομα που λαμβάνουν αμιοδαρόνη. Μη αντιστρεπτή βλάβη του αμφιβληστροειδή έχει αναφερθεί με μακροχρόνια χρήση υψηλών δόσεων, ενώ επιπλέον, από τη χρήση υδροξυχλωροκίνης, έχουν αναφερθεί περιστατικά μυοκαρδιοπάθειας, καρδιακής ανεπάρκειας, αλλεργίας και δερματικών αντιδράσεων.
Γιατί τα η χλωροκίνη και η υδροξυχλωρικίνη προτείνονται για την αντιμετώπιση του COVID-19;
Μετά το αρχικό ξέσπασμα του MERS το 2012, οι επιστήμονες διενήργησαν τυχαίες μελέτες εκατοντάδων εγκεκριμένων φαρμάκων για να εντοπίσουν αυτά τα οποία θα μπορούσαν να εμποδίσουν τη λοίμωξη από τον MERS. Αρκετά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένης της χλωροκίνης και της υδροξυχλωροκίνης, έδειξαν να εμποδίζουν τη λοίμωξη των κυττάρων από τους τους κορωνοϊούς in vitro (σε εργαστηριακές συνθήκες). Αλλά αυτά τα φάρμακα δεν μελετήθηκαν εκτενέστερα γιατί τελικά δεν παρουσίασαν αρκετή δραστικότητα.
Όταν εμφανίστηκε ο SARS-CoV2, πολλά φάρμακα που έδειξαν κάποια αρχική δράση ενάντια στους σχετικούς κορωνοϊούς MERS και SARS να αξιολογούνται περαιτέρω σε κλινικές μελέτες μικρής έκτασης, ως πιθανές θεραπείες. Οι πιο σημαντικές και οι όποιες έχουν δώσει και τις πρώτες ενδείξεις έχουν γίνει στην Κίνα και στην Γαλλία και έδειξαν ότι η χλωροκίνη η υδροξυχλωροκίνη βοήθησαν τους ασθενείς να αναρρώσουν από τον ιό γρηγορότερα, ειδικότερα όταν συνδυάζονται με αζιθρομυκίνη. Άλλες κλινικές μελέτες, πάλι μικρής κλίμακας, ανέφεραν ότι τα φάρμακα δεν παρουσιάζουν αξιοσημείωτο όφελος.
Οι ασθενείς μπορούν να παίρνουν χλωροκίνη και υδροξυχλωροκίνη προληπτικά ή όταν είναι ασυμπτωματικοί;
Όχι, σε καμία περίπτωση. Η χλωροκίνη και η υδροξυχλωροκίνη συνταγογραφούνται βάσει πρωτοκόλλου, του Υπουργείου Υγείας, το οποίο εν πολλοίς υιοθετεί την αγωγή που προτείνεται από τον Didier Raoul (υδροξυχλωροκίνη & αζιθρομυκίνη).
Η προτεινόμενη χρήση γίνεται εκτός εγκεκριμένων ενδείξεων (off label), αφού ακόμα δεν υπάρχει επαρκής τεκμηρίωση από τις κλινικές μελέτες και δεν είναι πλήρως γνωστή η αποτελεσματικότητα και η σχέση οφέλους κινδύνου, όπως είναι για τις εγκεκριμένες ενδείξεις των φαρμάκων.
Τι είναι η φαβιπιραβίρη (favipiravir);
Η φαβιπιραβίρη (Avigan), ένα ευρέως φάσματος αντιϊκό φάρμακο, χρησιμοποιείται έναντι του ιού της ινφλουέντζας, κυκλοφορεί στην Ασία και δρα ως αναστολέας της πολυμεράσης πολλών RNA ιών και έχει δοκιμαστεί έναντι του SARS-CoV2. Όπως εκτιμάται εμποδίζει την αναπαραγωγή του ιού στον ανθρώπινο οργανισμό, κάτι που σημαίνει ότι μειώνει και τη μεταδοτικότητα της νόσου. Το φάρμακο χρησιμοποιείται σε κλινικές δοκιμές στην Ιαπωνία και την Κίνα από τον Φεβρουάριο. Τα προκαταρτικά αποτελέσματα μιας μελέτης που έγινε στην Κίνα έδειξαν υποσχόμενα αποτελέσματα σε σύγκριση με τον συνδυασμό λοπιναβίρης/ριτοναβίρης, ενώ τα αποτελέσματα από άλλη μελέτη που ολοκληρώθηκε στην Ιαπωνία δεν έδειξαν σημαντικό όφελος.
Εξαιρετικά σημαντικό είναι το γεγονός ότι το Υπουργείο Υγείας έχει δώσει σήμερα την έγκριση εισαγωγής και χρήσης της φαβιπιραβίρης (Avigan) σε 20 ασθενείς σε ονομαστική βάση και την ένταξη τους σε μια τρέχουσα κλινική μελέτη που γίνεται στην Ιαπωνία.
Είναι τα μέχρι τώρα αποτελέσματα των κλινικών μελετών επαρκή ώστε να θεωρηθεί η χλωροκίνη, η υδροξυχλωροκίνη και η φαβιπιραβίρη ως οι θεραπείες για τον ιό;
Τα αποτελέσματα μέχρι στιγμής δεν είναι αρκετά ώστε να τεκμηριώσουν με βεβαιότητα την αξία των φαρμάκων αυτών έναντι του ιού. Τα συμπεράσματα κάποιων μικρής κλίμακας μελετών είναι συγκρουόμενα μεταξύ τους και αυτό ενισχύει την ανάγκη για πραγματοποίηση μεγάλων καλά σχεδιασμένων τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών, με τη συμμετοχή ομάδας ελέγχου και όχι απλά μελετών παρατήρησης στις οποίες συλλέγονται δεδομένα χωρίς ενεργό παρέμβαση στα γεγονότα. Σε αυτή την περίπτωση, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα συστηματικού σφάλματος και για αυτό τον λόγο τόσο ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΜΑ), όσο και ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) ζητούν τη συνένωση δυνάμεων για τη διενέργεια μεγάλων μελετών.
Συμπερασματικά, τα αποτελέσματα που έχουν αναφερθεί μέχρι στιγμής, παρόλο που σε ορισμένες δοκιμές είναι ενθαρρυντικά, δεν αποκαλύπτουν τυχόν εξαιρετικούς πιθανούς υποψήφιους για φάρμακα. Αναμένεται ότι με την ολοκλήρωση καλύτερα σχεδιασμένων κλινικών μελετών με εκτιμώμενη περίοδο ολοκλήρωσης τον Απρίλιο θα υπάρξουν πιο ασφαλή συμπεράσματα.
Πολλές κλινικές δοκιμές, συμπεριλαμβανομένης μιας μεγάλης μελέτης που συντονίζει ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας αναμένεται να τεκμηριώσουν με σαφήνεια την αξία των υποψηφίων φαρμάκων.
Σε κάθε περίπτωση είναι αναγκαία η προσήλωση στα θεραπευτικά πρωτόκολλα που συστήνει η κάθε χώρα, για χρήση σε διαφορετικά στάδια της νόσου, διαφορετικών θεραπευτικών σχημάτων. Φυσικά τα πρωτόκολλα είναι υποκείμενα σε συνεχείς αλλαγές, ανάλογα με τις νέες πληροφορίες που προκύπτουν.
Αυτό που χρειάζεται είναι υπομονή και συνένωση επιστημονικών δυνάμεων για αξιόπιστα αποτελέσματα κλινικών μελετών με επαρκές δείγμα.
